Entidades criticam decisão do STJ de planos de saúde não cobrirem procedimentos fora da lista da ANS; veja repercussão

Federação Nacional de Saúde Suplementar, no entanto, considera mudança positiva por garantir ‘sustentabilidade dos planos’. Seis dos nove ministros da Segunda Seção votaram para definir que lista da ANS contém toda a cobertura obrigatória. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidu, nesta quarta-feira (8), que as operadoras dos planos de saúde não precisam cobrir procedimentos que não constem na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A decisão abarca a cobertura de exames, terapias, cirurgias e fornecimento de medicamentos, por exemplo.
Entidades de saúde e defesa do consumidor criticaram a decisão. “Apesar de toda a união da sociedade pelo rol exemplificativo, os ministros do STJ decidiram por 6 votos a 3 pelo entendimento taxativo mitigado do rol da ANS. Dessa forma, as operadoras poderão negar tratamentos e procedimentos indicados por médicos, mas que estejam fora do rol”, escreveu o Instituto de Defesa do Consumidor (IDEC) no Twitter nesta tarde.
O Conselho Nacional de Saúde (CNS) também se posicionou contra o rol taxativo. O conselho encaminhou, na última terça (7), uma recomendação ao STJ, para que julgassem pelo entendimento de que o rol de procedimentos da ANS tivesse caráter. “O rol é uma lista usada como referência básica para a cobertura de tratamentos pelos planos de saúde. A decisão pelo caráter taxativo pode afetar negativamente a vida de milhões de pessoas”, disse o órgão em nota.
Para o jurista Fernando Capez, que ocupou a presidência do Procon de São Paulo por três anos, diz que a decisão é favorável às empresas de plano de saúde, mas não ao consumidor. “Essa mudança de entendimento sujeita o consumidor à limitação imposta pela ANS, o que é preocupante, na medida em que a essa agência reguladora historicamente tem sido muito conservadora na defesa dos interesses dos consumidores e tolerante com as operadoras. A decisão não vai reduzir a judicialização, pois a tendência é de que as instâncias inferiores continuem garantindo o direito dos consumidores, com base na presunção legal de sua vulnerabilidade”, diz o jurista Fernando Capez, que ocupou a presidência do Procon de São Paulo por três anos”, diz.
Já a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) considera a decisão positiva. Segundo a entidade, ela garante “a segurança do paciente, além da segurança jurídica e da sustentabilidade dos planos de saúde”. “É importante destacar que o rol de cobertura da ANS é amplo, conta com mais de 3300 itens, e prevê a cobertura para todas as doenças listadas na CID da Organização Mundial da Saúde (OMS).”
Entenda decisão
O entendimento de que a lista é taxativa deve ser modulado pelos ministros do STJ para admitir algumas exceções – por exemplo, terapias recomendadas expressamente pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), tratamentos para câncer e medicações “off-label” (usadas com prescrição médica para tratamentos que não constam na bula daquela medicação).
A tese considerada correta pela maioria dos ministros foi proposta pelo ministro Villas Boas Cuêva e incorporada ao voto pelo relator, Luis Felipe Salomão. Em resumo, o entendimento do STJ é de que:
o rol da ANS é, em regra, taxativo;
a operadora não é obrigada a custear um procedimento se houver opção similar no rol da ANS;
é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de um aditivo contratual;
não havendo substituto terapêutico, ou após esgotados os procedimentos incluídos na lista da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente.
Para que essa exceção prevista no quarto tópico seja aplicada, é preciso que:
a incorporação do tratamento desejado à lista da ANS não tenha sido indeferida expressamente;
haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;
haja recomendação de órgãos técnicos de renome nacional, como a Conitec e a Natijus, e estrangeiros;
seja realizado, quando possível, diálogo entre magistrados e especialistas, incluindo a comissão responsável por atualizar a lista da ANS, para tratar da ausência desse tratamento no rol de procedimentos.g1 > EconomiaRead More